Principales institutions nationales
La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, a sensiblement modifié les institutions nationales et territoriales de la santé et du social :
Le ministère des Affaires sociales et de la la Santé et ses services
DGS – direction générale de la santé : prévention, environnement sanitaire, gestion des risques sanitaires.
DGOS – direction générale de l’offre de soin remplace depuis mars 2010 la DHOS (Direction de de l’hospitalisation et de l’organisation des soins) dans le cadre de la loi HPST. Chargée de mettre en oeuvre de la nouvelle gouvernance du système de santé avec les agences régionales de santé (ARS). Approche globale de l’offre de soins, aussi bien ville que hôpital. Elle passe d’une logique d’expertise (DHOS) à une logique de pilotage stratégique, de contrôle, d’évaluation et d’animation.
DGCS Direction générale de la cohésion sociale remplace depuis février 2010 la DGAS (Direction générale de l’action sociale). Elle est chargée de la conception, du pilotage et de l’évaluation des politiques publiques de solidarité, de développement social et de promotion de l’égalité favorisant la cohésion sociale. Ses dommaines d’action sont la politique familiale, l’autonomie des personnes handicapées et des personnes âgées, l’égalité entre les femmes et les hommes et de promotion des droits des femmes, la prévention et lutte contre les exclusions, inclusion sociale et l’insertion des personnes en situation de précarité, économie sociale et solidaire.
DRJSCS – Direction Régionale de la Jeunesse des Sports et de la Cohésion Sociale regroupent depuis 2010 les pôles sociaux des directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS), les directions régionales de la jeunesse et des sports (DRJS) et les directions régionales de l’agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances (ACSé). Elle est chargée renforcer l’action de l’Etat en matière de cohésion sociale. Par exemple elle participe à l’information et l’aide à l’emploi dans le champ de la jeunesse, du sport, de la santé et du social. Elle organise les commissions d’autorisation d’exercice.
IGAS – Inspection générale des affaires sociales : Elle est chargée du contrôle, de l’audit et l’évaluation des politiques sociales afin d’éclairer la décision publique en cohésion sociale (Famille, Protection de l’enfance, Lutte contre l’exclusion, Travail social…), en protection sociale (Sécurité Sociale, Prestations sociales….), dans le champ du Travail, de l’emploi, de la formation professionnelle, et de la Santé.
HAS – Haute autorité de santé : Elle est chargée de l’évaluation de l’utilité médicale de l’ensemble des actes, des prestations et des produits de santé, de promouvoir les bonnes pratiques, le bon usage des soins et la qualité de l’information émdicale auprès des professionels de santé et des usagers, d’améliorer la qualité des soins par la certification des établissements de santé
A l’échelon des territoires de santé, les Agences Régionales de Santé
La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, crée, dans son article 118, les Agences Régionales de Santé. Elles ont remplacé les ARH (Agences Régionales de l’Hospitalisation), DDASS (directions départementales des affaires sanitaires et sociales) et DRASS (directions régionales des affaires sanitaires et sociales).
Les Agences régionales de santé représentent trois changements :
Un service public de santé régional, unifié et simplifié
L’ARS rassemble au niveau régional les ressources de l’Etat et de l’Assurance maladie, pour renforcer l’efficacité collective et garantir l’avenir du service public de la santé. L’ARS regroupe en une seule entité plusieurs organismes chargés des politiques de santé dans les régions et les départements. Interlocuteur régional unique, l’ARS garantit aux professionnels de santé des procédures plus simples (guichet unique pour les aides à l’installation par exemple) et aux patients un égal accès aux soins et une meilleure coordination sur le terrain entre les professionnels et les établissements de santé et médico-sociaux.
Une approche globale de la santé
Les compétences réunies dans une même structure autorisent une approche globale de la santé, une plus grande cohérence des réponses et des parcours pour les patients et personnes en situation de perte d’autonomie. Le champ d’intervention de l’ARS est large. Il comprend la santé publique et l’organisation de l’offre de soins. La santé publique comprend la prévention (campagnes contre le cancer, l’obésité, le diabète…), la promotion de la santé (favoriser une bonne hygiène de vie) et la veille et la sécurité sanitaires (qualité de l’environnement, contrôle des établissements, veille épidémiologique…). L’organisation de l’offre de soins désigne l’organisation des professionnels et des établissements de santé (hôpitaux, cliniques) mais également des structures d’accueil médico-social (maisons d’accueil pour les personnes âgées et les personnes handicapées).
Des politiques de santé ancrées sur un territoire
L’ancrage territorial des politiques de santé est renforcé pour mieux adapter les réponses aux spécificités et aux besoins locaux, pour améliorer la répartition territoriale de l’offre de soins et lutter contre les inégalités de santé.
La loi HPST prévoit que les ARS définissent des territoires de santé, « pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d’équipement des établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès aux soins de premier recours » (Art. L. 1434-16. du code de la santé publique). Ces territoires concernent l’ensemble des activités des ARS. Dix critères ont été retenus pour contribuer à la définition de ces nouveaux territoires, parmi lesquels le souci de délimiter des territoires cohérents avec la répartition et les pratiques spatiales de la population, le maintien d’une distance d’accès à l’offre de services acceptable, ou encore l’intégration de l’offre de soins et de services.
Transferts de compétences de l’Etat aux collectivités territoriales
Du fait des Lois de décentralisation de 1982-1983, puis de 2004, les départements ont ainsi reçu compétence pour :
l’aide et l’action sociale en faveur des personnes âgées,
l’aide et l’action sociale en faveur des adultes handicapés,
l’aide sociale à l’enfance ASE
la protection maternelle et infantile PMI
la lutte contre l’exclusion (RMI, fonds d’aide aux jeunes, etc).
Les régions ont reçu en 2004 compétence sur la formation initiale des personnels sociaux, médico-sociaux et paramédicaux.
Panorama des établissements de santé
Les établissements de santé sont des personnes morales de droit public ou privé.
Selon l’édition 2011 du rapport de la DREES, près de 2 750 établissements de santé assurent le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades en France métropolitaine et dans les DOM. Ils offrent 427 000 lits d’hospitalisation à temps complet et 60 500 places d’hospitalisation partielle. Ces structures diffèrent par leur statut juridique, leur taille et leurs missions. Les structures hospitalières peuvent former des groupements de coopération sanitaire pour mutualiser des moyens ou une partie de leur activité. (Mise à jour : edition 2012 du rapport de la DREES)
Structures hospitalières publiques
« Les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public dotées de l’autonomie administrative et financière. Ils sont soumis au contrôle de l’État […]. Leur objet principal n’est ni industriel ni commercial » (Article L6141-1 du code de la santé publique). Ces établissements « sont dotés d’un conseil de surveillance et dirigés par un directeur assisté d’un directoire ». Ce conseil de surveillance remplace l’ancien conseil d’administration, en application de la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST). Suite à la loi HPST, les hôpitaux locaux disparaissent et seuls les centres hospitaliers subsistent. et universitaires (CHU), centres de soins où, dans le respect des malades, sont organisés les enseignements publics médical, pharmaceutique et post-universitaire. Les CHU participent également à la recherche médicale et pharmaceutique et aux enseignements paramédicaux, sans porter préjudice aux attributions des autres établissements de recherche et d’enseignement (Article L6142-1).
En termes de lits et places, le secteur public est prédominant dans l’ensemble des régions, excepté en Provence-Alpes-Côte d’azur (PACA) où il représente 46 % des capacités.
31 centres hospitaliers régionaux (CHR) assurent les soins les plus spécialisés à la population de la région ainsi que les soins courants à la population la plus proche ;
828 centres hospitaliers (y compris ex-hôpitaux locaux), catégorie intermédiaire d’établissements, assurent la majeure partie des prises en charge de court séjour en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) ainsi que la prise en charge et les soins pour les personnes âgées ;
90 centres hospitaliers sont spécialisés en psychiatrie
17 « autres établissements publics » correspondent essentiellement à des centres d’imagerie et de radiothérapie.
Structures hospitalières privées
Les établissements privés sont soit à but lucratif, soit à but non lucratif. Dans ce dernier cas, ils sont généralement issus de mouvements religieux, caritatifs ou mutualistes. Dans le cas des établissements à but lucratif, souvent dénommés cliniques privées, plusieurs personnes morales peuvent coexister : l’une possédant le patrimoine immobilier, l’autre assurant l’activité d’hospitalisation, d’autres encore organisant ou possédant des éléments du plateau technique (appareillages de chirurgie, d’imagerie, etc.). La loi HPST introduit une nouvelle catégorie pour les établissements de santé privés : celle des établissements privés d’intérêt collectif. Cette catégorie se substituera de manière générale à celle des établissements privés à but non lucratif ainsi qu’à celle des établissements privés participant au service public hospitalier, ces deux dernières catégories se recoupant en grande partie, avec toutefois des droits et obligations très différents. Selon l’article L6161-5, « sont qualifiés d’établissements de santé privés d’intérêt collectif :
- Les centres de lutte contre le cancer ;
- Les établissements de santé privés gérés par des organismes sans but lucratif qui en font la déclaration auprès de l’agence régionale de santé ».
Parmi les structures hospitalières privées, deux types d’établissements cohabitent :
les établissements privés à but lucratif, au nombre de 1 051,
et les établissements privés d’intérêt collectif (ESPIC). Ces derniers regroupent les 20 centres de lutte contre le cancer ainsi que 714 autres établissements privés à but non lucratif.
Les cliniques privées représentent environ un cinquième des lits et places du secteur hospitalier et les ESPIC, 15 %. En 2009, 427 000 lits d’hospitalisation à temps complet ont été dénombrés dans les établissements de santé de France métropolitaine et des DOM, soit une diminution de plus de 60 000 lits d’hospitalisation en onze ans. En contrepartie, les capacités en hospitalisation à temps partiel se sont développées pour atteindre en 2009 un total de 60 500 places.
Soins de Suite et de Réadaptation
En 2009, quelque 1 800 établissements déclarent une activité de SSR et réalisent plus de 36 millions de journées en hospitalisation complète ou partielle en France métropolitaine et dans les DOM. Le secteur public prend en charge près de la moitié de l’activité. Plus de 106 500 lits et places ont été dénombrés, dont près d’un quart sont installés dans les centres hospitaliers. Les capacités sont plus importantes en Île-de-France et surtout dans l’ensemble du sud-est : les établissements du secteur privé à but lucratif y sont mieux implantés que dans les autres régions. En 2009, les établissements de SSR ont pris en charge plus d’un million de séjours en hospitalisation complète, représentant plus de 36 millions de journées. Les soins dispensés sont orientés vers une patientèle féminine, plutôt âgée, souffrant notamment d’affections traumatiques et non traumatiques du système ostéo-articulaire.
Principaux employeurs du secteurs sanitaire public et privé
- Fédération Hospitalière de France, FHF 850 000 salariés dans 1 000 établissements sanitaires et sociaux
- Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs FEHAP 160 000 salariés dans 3 000 établissements sanitaires et sociaux
- Croix Rouge Française près de 12 000 salariés dans 600 établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux
- Unicancer, anciennement Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC), 1400 salariés dans 20 centres privés à but non lucratif
- Fédération de l’Hospitalisation Privée FHP, 150 000 salariés dans 1100 établissements privés à but lucratifs
